VERSILIA. È in condizioni stabili, e gli esami non evidenziano conseguenze importanti imputabili alla trasfusione sbagliata, la donna, tuttora ricoverata in terapia intensiva, alla quale due giorni fa, all’ospedale Versilia è stata trasfusa una sacca di sangue non a lei destinata. I familiari e il medico curante sono costantemente aggiornati sul suo decorso clinico. È quanto si apprende dalla Regione il cui assessore al diritto alla salute Luigi Marroni oggi pomeriggio è andato al Versilia, prima di inaugurare la Casa della salute di Torre del Lago, accompagnato dal dg della Asl di Viareggio Brunero Baldacchini, per fare il punto sul caso della paziente.
Intanto il Centro gestione rischio clinico della Regione ha reso noti i risultati dell’audit svolto ieri dai propri tecnici assieme agli operatori sanitari della Asl, per valutare eventuali criticità nella gestione della paziente e possibili azioni di miglioramento da intraprendere per ridurre il rischio trasfusionale.
“Dall’analisi è emersa una sostanziale adeguatezza delle procedure trasfusionali in uso presso l’ospedale – si legge nella relazione del Cgrc come riporta una nota della Regione -, nonché la buona capacità degli operatori di gestire tempestivamente le conseguenze dell’evento avverso”.
Sono state riscontrate alcune criticità nella gestione operativa dei controlli previsti sulla sacca, che hanno condotto all’attribuzione di un’unità di sangue di un gruppo sanguigno diverso da quello della paziente, alla quale era stata prescritta la trasfusione sulla base di una corretta valutazione delle sue condizioni cliniche, molto gravi al momento del suo accesso in reparto.
“L’audit – si legge ancora nella relazione – si è concluso con la raccomandazione di adottare una checklist per il controllo di tutte le fasi del processo trasfusionale, e l’introduzione del braccialetto identificativo del paziente anche nell’aera medica, a completamento della buona pratica di identificazione del paziente già applicata in altre aree dell’ospedale”.
Riguardo alla casistica di “eventi avversi trasfusionali” il Cgrc ha verificato che “a livello nazionale, le reazioni indesiderate gravi segnalate al Centro nazionale sangue tra il 2009 e il 2011 sono state complessivamente 34, pari allo 0,85% degli effetti indesiderati totali a seguito di trasfusione. La reazione trasfusionale per somministrazione di trasfusione A-B-O incompatibile rientra tra gli eventi sentinella con obbligo di segnalazione e l’ultimo report del ministero della salute, riferito al periodo 2006-2010, ha raccolto 44 reazioni trasfusionali da incompatibilità A-B-O, pari al 5% degli eventi sentinella totali. In Toscana, dal 2006 al 2013 sono stati segnalati 8 eventi sentinella di questo tipo, che hanno dato luogo ad importanti azioni di miglioramento nei nostri ospedali e quindi ad un incremento della sicurezza trasfusionale. All’ospedale della Versilia non si era mai verificato un caso del genere”.
